Генеральному директору общества 
с ограниченной ответственностью "Цифровой канал" 
Тишину А.А.
305004, г. Курск, ул. Садовая, д. 5

                                                                   ,
(Фамилия Имя Отчество в родительном падеже) 
зарегистрированного по адресу:

                                                                    ,
 (адрес регистрации) 
паспорт                                                     ,

                                                                    ,

                                                                    ,
 (серия номер выдан когда кем)
телефон  +7 (____) ____________ ____

заявление.

Я,                                                                                                          ,
					(Фамилия Имя Отчество) 
в соответствии с п. 2 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" 
№ 152-ФЗ от 27 июля 2006 года, отзываю у Общества с ограниченной ответственностью "Цифровой канал" согласие на обработку моих персональных данных.
Прошу прекратить обработку моих персональных данных в течение тридцати дней с момента поступления настоящего отзыва.

"___" ____________ 20___ г. ___________________                                            .					 	(подпись)			(расшифровка подписи)