Генеральному директору общества 
с ограниченной ответственностью "Цифровой канал" 
Тишину А.А.
305004, г. Курск, ул. Садовая, д. 5

                                                                   ,
(Фамилия Имя Отчество в родительном падеже) 
зарегистрированного по адресу:

                                                                    ,
 (адрес регистрации) 
паспорт                                                     ,

                                                                    ,

                                                                    ,
 (серия номер выдан когда кем)
телефон  +7 (____) ____________ ____

заявление.
Я,                                                                                                          ,
					(Фамилия Имя Отчество) 
ошибочно перечислил(а) на расчетный счет общества с ограниченной ответственностью "Цифровой канал" денежные средства по квитанции 
№                     на сумму ______________________________________________

___________________________________________________________  рублей,
(сумма числом и прописью) 
которые прошу Вас вернуть мне на расчетный счет в установленный законодательством срок по указанным реквизитам:
Владелец счета		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
БИК		
Согласен на возврат суммы за вычетом снятой банком комиссии.
Приложение: Копия чека на оплату (справка/выписка из банка о совершении расчетной операции).

"___" ____________ 20___ г. ___________________                                            .					 	(подпись)			(расшифровка подписи)