Генеральному директору общества 
с ограниченной ответственностью "Цифровой канал" 
Тишину А.А.
305004, г. Курск, ул. Садовая, д. 5

                                                                   ,
(Фамилия Имя Отчество в родительном падеже) 
зарегистрированного по адресу:

                                                                    ,
 (адрес регистрации) 
паспорт                                                     ,

                                                                    ,

                                                                    ,
 (серия номер выдан когда кем)
телефон  +7 (____) ____________ ____

заявление.

Я,                                                                                                          ,
					(Фамилия Имя Отчество Плательщика) 
прошу Вас оплату, осуществленную мною "____" _____________ 20____ года 

по квитанции №                     на сумму _________________________________

___________________________________________________________  рублей,
(сумма числом и прописью) 
зачесть в счет оплаты за _____________________________________________
							(Фамилия Имя Отчество Абонента)
проживающего по адресу: ___________________________________________, 
(адрес регистрации Абонента) 
за услуги связи согласно договору № ___________ от "___" _________ 20__ г.

Приложение: Скан/фото квитанции № ________ от ________________.

"___" ____________ 20___ г. ___________________                                            .					 	(подпись)			(расшифровка подписи)